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Ginecomastia Pós-Bariátrica

Dr Juan Montano • 23 de agosto de 2024

Ginecomastia Pós-Bariátrica

Devido a rápida perda de peso em excesso, é comum que pacientes submetidos a cirurgia bariátrica (cirurgia de redução do estômago) desenvolvam uma série de deformidades no contorno corporal devido às sobras de pele, inclusive nas mamas.

Ginecomastia é uma proliferação benigna do tecido glandular da mama nos homens. O termo é derivado das palavras gregas ‘gineco’ (mulher) e ‘mastos’ (mama). A ginecomastia deve ser diferenciada da pseudoginecomastia (ou seja, lipomastia), que é a deposição de gordura em excesso e não de tecido mamário.

A ginecomastia pode ser fisicamente desconfortável, psicologicamente angustiante e pode ter um impacto negativo na autoconfiança e na imagem corporal (1).

Indicação do tratamento cirúrgico da Ginecomastia Pós-Bariátrica (Mama masculina aumentada)

A ginecomastia mostra uma gradação de diferentes tipos clínicos que vão desde a simples protrusão das aréolas até mamas com aparência completamente feminina.

Embora em pacientes pós-bariátricos o desenvolvimento de ginecomastia é provavelmente resultante da grande perda de peso e a consequente flacidez de pele e gordura localizada, é necessário investigar se outras doenças poderiam estar envolvidas no desenvolvimento da ginecomastia, tais como doenças sistêmicas, uso de medicamentos e doenças endócrinas. A lista abaixo contém possíveis doenças causadoras de ginecomastia. Caso não seja encontrada uma causa específica, o tratamento cirúrgico da ginecomastia pós-bariátrica poderá ser indicado.

Causas de Ginecomastia:

• Idiopática (sem causa definida)

• Medicamentos

• Deficiência primária de testosterona (particularmente síndrome de Klinefelter)

• Deficiência secundária de testosterona

• Hipertireoidismo

• Neoplasias (Câncer)

– Testicular: tumores de células de Leydig ou Sertoli

– Adrenal: tumores secretores de androgênio ou estrogênio

– Produção ectópica do hormônio hCG

• Causas hepáticas

• Causas renais

• Causas raras

– Defeitos enzimáticos na produção de testosterona

– Síndromes de insensibilidade a andrógenos

– Hermafroditismo verdadeiro

– Atividade extra-glandular de aromatase excessiva

• Substâncias poluentes ambientais

Vários medicamentos foram identificados como causadores ou fortemente associados ao desenvovimento de ginecomastia. A lista abaixo contém tais medicamentos, segundo diretriz da Academia Européia de Andrologia.

Medicamentos causadores ou fortemente associados com a ginecomastia:

• Anti-andrógenos: Flutamida, bicalutamida, Finasterida, dutasterida, Espironolactona Eplerenona, Cetoconazol

• Medicamentos Anti-úlcera: Cimetidina, Ranitidina, Inibidores da bomba de prótons

• Drogas psicoativas: Haloperidol, Fenotiazinas

• Drogas de abuso: álcool

• Hormônios: Estrógenos, clomifeno, hCG

• Outros: Metroclopramida, Terapia antiretroviral

Na avaliação da ginecomastia é importante examinar os testículos, para descartar a presença de um tumor palpável, assim como palpar a tireóide e a região abdominal. Já o exame das mamas tem dois objetivos principais:

a) diferenciar entre ginecomastia verdadeira (aumento da glândula mamária) e a pseudoginecomastia (apenas acúmulo de gordura na mama) e

b) excluir carcinoma da mama.

Na ginecomastia verdadeira um tecido fibroelástico na forma de um disco, correspondente a glândula mamária aumentada, é palpável atrás da aréola, já na pseudoginecomastia apenas palpa-se a gordura localizada nas duas mamas, sem a presença de tecido fibroelástico atrás das aréolas. A ginecomastia verdadeira é bilateral em cerca de 50% dos casos.

Quanto ao carcinoma da mama, este é normalmente sentido como uma massa dura em apenas uma das mamas, geralmente localizado fora da área da aréola. O carcinoma de mama pode estar ocasionalmente acompanhado por alterações da pele (pele tipo casca de laranja, ulceração), retração ou sangramento do mamilo e gânglios aumentados na axila.

Figura ilustrando palpação da mama na avaliação da ginecomastia. Na ginecomastia verdadeira, um tecido fibroelástico é palpável atrás de cada aréola.

A lista abaixo contém os exames recomendados segundo a diretriz da Academia Européia de Andrologia para investigar causas específicas de ginecomastia.

• Hormônios: Hormônio Luteinizante (LH), Hormônonio Folículo Estimulante (FSH), Testosterona, Estradiol (E2), Globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG)

• Beta HCG (b-hCG)

• Hormônio Tireoestimulante (TSH)

• Prolactina

• Função hepática: transaminase oxalacética (TGO), transaminase pirúvica (TGP), albumina

• Função renal: creatinina, ureia

• Ultrassonografia testicular

Caso os exames sejam normais e não seja detectada nenhuma causa aparente para o desenvolvimento da ginecomastia além do quadro de grande emagrecimento, o tratamento cirúrgico da ginecomastia poderá ser indicado, principalmente se o quadro estiver associado a sofrimento psicológico ou constrangimento causado por evitar atividades nas quais o tórax fica exposto. Recomenda-se aguardar pelo menos um ano da cirurgia bariátrica e a estabilidade do peso antes de se iniciar o tratamento com cirurgias plásticas. Considera-se peso estável uma variação inferior a 5 Kg no peso por pelo menos 6 meses.

Além disso, é importante avaliar se o(a) paciente está em condições para realizar a cirurgia com segurança . Também é importante avaliar se o(a) paciente está bem do ponto de vista psicológico para fazer o procedimento.

Como se preparar para a cirurgia de Ginecomastia Pós-bariátrica (Mama masculina aumentada)

O paciente deve passar em consulta com o dr. Juan Montano , realizar exames pré-operatórios, assim como definir um hospital de sua escolha e data do procedimento para o agendamento da sua cirurgia. É necessário jejum antes da cirurgia.

Também é preciso evitar o uso de certos medicamentos que podem aumentar o risco de sangramento, como aspirina, cerca de 7 dias antes da cirurgia. Alguns medicamentos, como a sibutramina, precisam ser suspensos 15 dias antes da cirurgia. Para uma lista completa dos medicamentos a serem evitados, clique aqui .

Convém não fumar pelo menos 1 mês antes da cirurgia. Outras recomendações para a preparação para cirurgia podem ser obtidas aqui .

É possível que seja recomendado para a(o) paciente o uso de um suplemento alimentar chamado IMPACT®, da Nestle . Trata-se de um suplemento alimentar que contém proteínas, vitaminas e minerais que deve ser tomado na dose de 500 ml ao dia, iniciando-se 7 dias antes da cirurgia. Estudos de revisão demonstraram que tal suplemento reduziu infecções cirúrgicas, tempo de internação hospitalar e taxas de readmissão no hospital. (2) Para maiores informações sobre este suplemento, clique aqui .

Checklist para a véspera e o dia da cirurgia:

o Jejum. Para ver o tempo apropriado de jejum, clique aqui.

o Não ingerir bebidas alcóolicas na véspera da cirurgia

o Trazer todos os seus exames

o Trazer sua medicação habitual

o Vestir a meia anti-trombose

o Trazer a cinta/malha (caso não a tenha adquirido conosco)

o Trazer objetos de higiene pessoal (escova de dente, escova de cabelo, etc), chinelo e uma roupa confortável (blusas largas com botão na frente, calças largas) e fácil de vestir para quando for de alta

o Não levar jóias ou outros objetos de metal

o Tomar sua medicação normalmente com o mínimo de água (salvo se foi alertado algo ao contrário em consultas prévias)

o Internar 2h antes da cirurgia

Exames Pré-operatórios da cirurgia da Ginecomastia Pós-Bariátrica (Mama masculina aumentada)

Em geral, para esta cirurgia solicitam-se os seguintes exames: exames de sangue (hemograma, coagulograma, sódio, potássio, creatinina, glicemia, proteína C reativa, homocisteína, anticoagulante lúpico, ferritina), exame de urina, Raio-X de tórax e eletrocardiograma. Também é comum a solicitação do ultrassom de mamas.

Os seguintes exames são solicitados para descartar a presença de doenças específicas que podem causar a ginecomastia:

• Hormônios: Hormônio Luteinizante (LH), Hormônonio Folículo Estimulante (FSH), Testosterona, Estradiol (E2), Globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG)

• Beta HCG (b-hCG)

• Hormônio Tireoestimulante (TSH)

• Prolactina

• Função hepática: transaminase oxalacética (TGO), transaminase pirúvica (TGP), albumina

• Função renal: creatinina, ureia

• Ultrassonografia testicular

Uma vez que o aspecto nutricional é de grande relevância no paciente pós-bariátrico, recomenda-se que sejam colhidos os seguintes exames laboratoriais: Vitaminas B1, B6, B12, folato, cálcio, zinco, albumina, e as vitaminas A, D, E e K.

Como é a cirurgia da Ginecomastia Pós-Bariátrica (Mama masculina aumentada)

Nos casos de pseudoginecomastia, onde existe apenas acúmulo de gordura localizada sem a presença de aumento da glândula mamária, o tratamento indicado é a lipoaspiração .

Já a definição do tipo de cirurgia para o tratamento da ginecomastia verdadeira, onde existe aumento da glândula mamária, dependerá do tipo de ginecomastia apresentada. Uma das classificações mais úteis para definição do tipo de cirurgia será descrita a seguir, devendo ser salientado que os graus mais graves são mais comuns nos pacientes pós-bariátricos.

Grau I: Aumento do diâmetro e leve protrusão apenas da aréola.

Figura ilustrando a ginecomastia Grau I: Aumento do diâmetro e leve protrusão limitada à aréola.

Grau II: Aumento de volume de todos os componentes da mama, com a aréola localizada acima do sulco inframamário.

Figura ilustrando a ginecomastia Grau II: aumento de volume de todos os componentes da mama, com a aréola localizada acima do sulco inframamário.

Grau III: Aumento do volume mamário importante, ptose (queda) da mama e aréola na mesma altura ou até 1 cm abaixo do sulco inframamário.

Figura ilustrando a ginecomastia Grau III: aumento do volume mamário importante, ptose (queda) da mama, pequena redundância de pele e aréola na mesma altura ou até 1 cm abaixo do sulco inframamário.

Grau IV: Aumento do volume mamário importante, com redundância de pele, ptose (queda) grave da mama e a aréola localizada a mais de 1 cm abaixo do sulco inframamário.

Figura ilustrando a ginecomastia Grau IV: Aumento do volume mamário importante, com redundância de pele, ptose (queda) grave da mama e a aréola localizada a mais de 1 cm abaixo do sulco inframamário.

Na ginecomastia Grau I, a correção cirúrgica envolve a retirada da glândula mamária através de um corte que contorna a borda inferior da aréola, num formato semicircular. A lipoaspiração para esses casos em geral não é necessária.

Figura ilustrando o tratamento cirúrgico para a ginecomastia Grau I.

Na ginecomastia Grau II, a correção cirúrgica envolve a retirada da glândula mamária através de um corte que contorna a borda inferior da aréola, num formato semicircular, juntamente com a realização da lipoaspiração ao redor da aréola.

Figura ilustrando o tratamento cirúrgico para a ginecomastia Grau II.

Na ginecomastia grau III, a cirurgia começa com lipoaspiração e é seguida pela retirada da glândula mamária.

Um corte na forma de um círculo completo é realizada contornado a aréola e outro corte é feito na forma de um círculo maior, tendo a aréola como centro. A pele que se encontra entre os dois círculos é removida, permitindo a correção do excesso de pele.

Depois, a ferida é suturada usando-se uma técnica específica para que a pele fique junto da aréola.

Figura ilustrando o tratamento cirúrgico para a ginecomastia Grau III.

Na ginecomastia Grau IV, uma ressecção da mama em formato de T invertido, com migração da aréola para uma posição mais superior, é realizada, de forma semelhante à da cirurgia da mamoplastia feminina.

Figura ilustrando o tratamento cirúrgico para a ginecomastia Grau IV.

Outra forma de abordar a ginecomastia Grau IV é através de uma técnica chamada de pedículo inferior. Nesta técnica a pele ao redor da aréola é removida até o sulco mamário e a aréola fica quase toda solta, ficando apenas “presa” a um tecido profundo que conecta a aréola ao sulco mamário.

Este tecido profundo será o responsável pela circulação sanguínea da aréola e é chamado de pedículo. Uma vez o excesso de tecido mamário ressecado e a aréola quase que totalmente solta, uma abertura na pele é feita para a aréola ser reposicionada num local mais superior no tórax e a aréola é levada até essa posição por debaixo da pele.

A vantagem desta técnica é que não existe nenhuma incisão entre a aréola e o sulco mamário, ficando apenas cicatrizes no sulco mamário e ao redor da aréola.

Figura ilustrando as marcações para a cirurgia de ginecomastia Grau IV com a técnica do pedículo inferior.

Figura ilustrando o pedículo inferior sendo realizado na cirurgia da ginecomastia Grau IV.

Figura ilustrando o pedículo inferior completamente realizado na cirurgia da ginecomastia Grau IV.

Figura ilustrando a aréola sendo repocisionada numa posição mais acima por debaixo da pele na técnica da cirurgia da ginecomastia Grau IV.

Figura ilustrando a aréola já reposicionada numa posição mais acima do tórax na técnica da cirurgia da ginecomastia Grau IV.

Nas cirurgias para ginecomastia que envolvem incisões ao redor de toda a aréola, é importante levar em consideração na confecção da nova aréola que a aréola masculina não é completamente circular como a aréola feminina, porém oval, com cerca de 2 cm na vertical e 3 cm na horizontal, sendo que a posição ideal do mamilo é aproximadamente no centro do quadrante lateral e inferior da região peitoral. (3)

Em alguns pacientes, principalmente aqueles que perderam muito peso após a cirurgia bariátrica, pode haver a presença de flacidez e excesso de pele na região lateral das mamas se estendendo em direção para a axila. Nestes pacientes pode haver a necessidade de uma ampliação das incisões para remoção do excesso de pele nas laterais das mamas, sendo que o desenho das incisões realizadas lembra a figura de um “peixe”.

Figura ilustrando incisão com desenho de “peixe” para tratamento da ginecomastia no paciente pós-bariátrico.

Anestesia

Geral. Para maiores informações sobre anestesia, clique aqui .

Período de Internação

Dependendo do porte cirúrgico, varia de 12h a 24 horas.

Cicatriz

O tamanho da cicatriz é diretamente proporcional ao volume da mama e excesso de pele presente. Pacientes que apresentam ginecomastia Graus I ou II terão apenas uma pequena cicatriz na margem da parte inferior da aréola.

Pacientes com ginecomastia Grau III apresentarão uma cicatriz circular contornando toda a aréola.

Pacientes com ginecomastia Grau IV apresentarão uma cicatriz circular contornando toda a aréola assim como uma cicatriz no sulco mamário. Pacientes com excessos de pele na região lateral do tórax terão uma cicatriz que se estende além do sulco mamário.

Com o tempo a tendência é da cicatriz se tornar discreta.

Curativos/Proteção

Um curativo impermeável é colocado e permanecerá sem necessidade de troca por 1 semana, sendo realizados curativos simples nas 2 semanas seguintes, seguido do uso de uma placa de silicone por três meses.

É recomendado passar na pele um produto chamado bio-oil já nos primeiros dias após a cirurgia. Haverá uso de malha de compressão tipo colete nos primeiros 30 dias.

Pontos

Muitas vezes esta cirurgia é feita com fios absorvíveis na pele, não havendo a necessidade de retirada de pontos. Eventualmente alguns pontos não absorvíveis poderão ser usados e serão retirados com 7 a 15 dias da cirurgia.

Dreno

Um dreno poderá ser usado, o qual é comumente retirado 5 a 7 dias após a cirurgia.

Recuperação Pós-Cirúrgica da cirurgia da Ginecomastia Pós-Bariátrica (Mama masculina aumentada)

Já é possível tomar banho no dia seguinte a cirurgia. Drenagens linfáticas são recomendadas no período pós-operatório. Alguns cuidados devem ser tomados para sair e se deitar na cama .

Orienta-se que o paciente pratique alguns exercícios respiratórios, para evitar complicações. Exercícios para ativar a circulação das pernas também são recomendados. Também se recomenda que o paciente faça uma alimentação balanceada .

Recomenda-se um repouso relativo por um período de aproximadamente 2 a 3 semanas. Neste período o(a) paciente deverá evitar esforços físicos, dirigir, expor-se desnecessariamente ao ambiente externo ou movimentar excessivamente os braços (além da altura do ombro). Também o paciente deve evitar dormir de bruços nos primeiros 30 dias.

Atividade física leve deve ser iniciada somente após 30 dias e atividades mais intensas após 2 a 3 meses. Exposição ao sol é apenas recomendada após 3 meses da cirurgia.

Evolução Pós-Cirúrgica da cirurgia da Ginecomastia Pós-Bariátrica (Mama masculina aumentada)

Pode haver inchaço, equimoses (pele de coloração roxa) e leve desconforto nas primeiras duas semanas. A cicatriz cirúrgica passa por diferentes fases:

A) Período imediato: Vai até o 30º dia e apresenta-se com aspecto pouco visível. Alguns casos apresentam discreta reação aos pontos ou ao curativo.

B) Período mediato: Vai do 30º dia até o 12º mês. Neste período haverá espessamento natural da cicatriz, bem como mudança na tonalidade de sua cor, passando de “vermelho” para o “marrom”, que vai, aos poucos, clareando.

C) Período tardio: Vai do 12º ao 18º mês. Neste período, a cicatriz começa a tornar-se mais clara e menos consistente.

O resultado definitivo da cirurgia é apenas obtido após 12 meses da cirurgia.

Riscos da cirurgia para Ginecomastia (Mama masculina aumentada)

Em um grande estudo de revisão que contemplou 18 pesquisas científicas e 1654 pacientes, as complicações variaram de 0,06% a 26,67%.

Dentre as complicações citadas, encontram-se o seroma (acúmulo de líquido abaixo da pele), hematoma, infecção, sangramento, diminuição da sensibilidade, mamilo invertido, irregularidade de contorno, tecido mamário residual, cicatriz inestética e assimetria.

O percentual geral de reoperação variou entre os estudos de 0,6 a 25%. (5)

Potenciais Benefícios da cirurgia para Ginecomastia (Mama masculina aumentada)

Em um grande estudo de revisão, os pesquisadores encontraram três pesquisas que avaliaram o impacto da cirurgia para o tratamento da ginecomastia na qualidade de vida dos pacientes. (6)

Em um destes estudos, os pesquisadores observaram que, antes do tratamento, quase todos os pacientes sentiam desconforto emocional; muitos pacientes tiveram dificuldade em entrar em novos relacionamentos sociais; alguns tiveram problemas com atividades recreativas, como esportes ou exposição na praia.

Após o tratamento cirúrgico, todos os pacientes experimentaram melhora do conforto emocional; quase todos (98%) experimentaram uma melhora significativa nas atividades diárias, e a maioria dos pacientes experimentou uma melhora na aceitação social. Todos os pacientes conﬁrmaram que a cirurgia foi definitivamente a decisão certa a ser tomada.

Outro estudo encontrou achados semelhantes após a cirurgia de ginecomastia, relatando melhorias estatisticamente significativas na saúde geral, capacidade funcional, vitalidade, saúde mental e aspectos sociais. O terceiro estudo observou que 62,5% dos pacientes responderam estar muito satisfeitos ou satisfeitos após a realização da cirurgia.